林铿强 曾慎宝 林勇 韩振中作者单位: 350008 福建省福州肺科医院 我院自2003年10月~2007年12月,共完成电视胸腔镜肺部手术316例,取得满意手术效果。现初步总结分析如下。临床资料和方法一、本组男性179例,女性137例,年龄9~82岁。其中胸腔镜手术(VATS) 52例,胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)264例,同期手术1321例,胸腔镜手术约占同期手术24%。表1 胸腔镜手术病种及方式病种手术方式例数肺大疱肺大疱切除术143肺结核合并气胸肺大疱切除术27肺癌肺叶切除术41肺结核肺叶切除术16支气管扩张症肺叶切除术10肺部良性病变肺楔形切除术26支气管囊肿肺叶切除术5肺错构瘤肺楔形切除术8肺曲菌球肺楔形切除术3肺弥漫性病变开胸活检2胸水开胸活检加固定术4淋巴管平滑肌瘤肺叶切除术1胸膜炎胸膜剥脱术6 二、手术方法全组病人均采用双腔气管插管静脉复合麻醉,健侧肺通气,患侧肺萎陷,标准侧卧位,腋下胸部垫高,取腋中线第7或第8肋间小切口,长约115 cm,作为胸腔镜观察口,先用钳尖刺破壁层胸膜,使空气进入胸腔有利于肺萎陷,再置入胸腔镜观察,明确病变部位及胸膜粘连情况,确定手术方案。早期用三切口手术,近2~3年均另取腋下第4或5肋间腋下辅助小切口,长度5~13 cm,沿前锯肌间隙打开,经肋间进胸,向后一般不切断背阔肌。肺大疱或上叶病变经第4肋间进胸,切除下叶或处理下叶病变,取第5肋间。用USCC推结器打结,用支气管残端闭合器夹闭支气管,用肺切割缝切器行肺楔形切除或处理不全肺裂,肺动脉及肺静脉用结扎缝扎法处理。手术结束后,试水观察有无漏气。观察孔安下胸管,根据需要安上胸管,常规关胸。二、手术结果本组316例手术顺利, 41例术中冰冻病理肺癌的病例全部中转开胸手术,其余275例中有52例中转开胸手术,总的中转开胸率达29%。170例气胸或肺大疱病人术后有5例持续漏气,经胸内注入纤维蛋白原等处理,最迟1例术后13天才拔出胸引流管,另有3例术后1~3个月内再发气胸,经闭式引流术愈合。另有6例刀口延期愈合,其余病例术后恢复顺利。术后应用抗生素及祛痰处理,无手术死亡等并发症。讨 论 VATS是自20世纪90年代在王俊教授等人的带领下,国内各家医院逐步开展起来的胸外科新手术方式[ 1 ]。我院胸腔镜手术起步较晚,从2003年10月至2007年底共完成316例,占同期手术24% ,已占相当重要的地位。VATS与常规开胸手术相比,其优点为视野开阔、影象清晰、手术创伤小,无须切断背部肌肉与神经;术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复,不影响外形美观和上肢的活动等[ 2 ]。通过近4年余的手术操作,我们有一些肤浅的体会:一、手术应遵循循序渐进原则。先从简单的,再做相对复杂的手术。我院手术病种中有肺大疱及气胸的病例达170例,占胸腔镜手术一半以上的比例。二、胸腔镜手术当肿瘤巨大,或胸膜广泛致密粘连,或肺裂发育不良及纵隔肺门等存在融合淋巴结时,应果断延长切口或中转开胸手术,以保证安全、彻底地切除病变[ 3 ]。本组316例胸腔镜手术中有93例需中转开胸,再行手术治疗。三、体会最深的是:胸腔镜对止血及分离肺下韧带有明显的优势,胸腔镜有放大效应,对少量的出血,能观察得很清楚。这一点30°镜较0°镜更有优势,因辅助小切口很小,术中根本无法直视肺下韧带,此时胸腔镜的优势显露无遗。VATS切口比常规开胸手术切口明显缩小,所以开关胸时间明显减少。四、VATS肺叶切除术实际操作过程中存在解剖困难,操作难度大,血管损伤风险大,切除后病肺很难从操作孔取出等缺陷。VAMT具有接近VATS的微创,有开胸手术直视切口小,术后疼痛轻微,术后并发症少,费用低廉,可不使用Endo2GIA或钛夹,比较适用于经济欠发达地区或基层医院,同时具有容易取出标本,切口延长方便,灵活改变术式等优点[ 4 ] ,对于两者我们更倾向VAMT。五、近年来,VATS已成为胸部微创外科的代表性手术,是胸外科发展的方向[ 5 ] 。总结316例胸腔镜手术,该术式是目前比较成熟的手术方式,对于自发性气胸、肺部良性结节等是VATS的绝对适应症,对于心、肺功能较差者,VATS手术已体现出良好的耐受性和安全性高的特点。参考文献1 王俊,刘桐林,邢满秀,等. 322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析. 中华医学杂志, 1999, 79: 589.2 蔡庆勇,徐刚,梁贵友. 电视胸腔镜治疗早期机化性血胸23例报告的体会. 临床肺科杂志, 2006, 11 (4) : 518.3 况成明,曹建军,樊汉利,等. 252例电视胸腔镜手术回顾性分析,中国内镜杂志, 2007, 13 (4) : 437.4 惠雨,曲家琪,张中革,等. 电视胸腔镜手术34例体会,人民军医,2006, 49 (2) : 90.5 王俊. 胸腔镜和纵隔镜手术图谱. 北京:人民卫生出版社, 2003, 5- 6.[收稿日期: 2008 - 03 - 20 ]1216 临床肺科杂志 2008年9月 第13卷第9期 1994-
林铿强,陈星,韩振中,陈晓红,林勇福建省福州肺科医院胸外科,350008 【摘要】 目的: 探讨电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在孤立性肺结节的诊断和治疗中的作用。方法: 2002年12月至2006年12月对73例孤立性肺结节行VATS术,依探查结果楔形切除结节所在肺组织,并行术中标本快速冰冻病理学检查。如为恶性,进一步行肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术。结果: 全组患者手术顺利,无严重手术并发症和围手术期死亡。恶性病变15例(20.5%),良性病变58例。术中因粘连、出血转为常规开胸手术8例,转复率为11%。结论: 肺部微小结节诊断困难,通过VATS手术诊治肺部微小结节,技术成熟可行,结果满意。【主题词】 肺肿瘤; 孤立性肺结节/诊治; 电视胸腔镜手术Video-assistant thoracoscopy for the treatment of solitary pulmonary nodule:report of 73 casesLin Ken-Qiang(Fuzhou Pulmonary Hospital,Fuzhou 350008,China) 【Abstract】Objective To determine the role of video-assisted thoracoscopic resection in the diagnosis and treatment of solitary pulmonary nodule. Method. 73 patients with solitary pulmonary nodule was diagnosed and treated by VATS from December 2002 to December 2006. Pulmonary wedge resection was performed. Whether or not an open pulmonary lobectomy and mediastinal lymph node resection was required was determined according to pathological findings of intraoperative frozensection biopsy. Results. All the operations were successfully accomplished and no serious complications or deaths occurred peri-operatively. In 8 patients,conversion to a thoracotomy was necessary.Conclusions. The diagnosis of solitary pulmonary nodule is not eaey ,VATS is a safe diagnostic method, with little discomfort for the patient.[Key words] Lung; lung tumor; solitary pulmonary nodule;video-assistant thoracoscopy孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule;SPN)是一种病因复杂的肺内病变。随着影像学, 尤其是螺旋CT 的发展和日益广泛的应用, 其发现率明显提高,而SPN确诊为肺癌的发生率约为10~70%之间[1],诊断较困难,常误诊。现总结我科自2002年12月至2006年12月间收治的并经电视胸腔镜(video-assistant thorascope,VATS)手术治疗、病理确诊的73例病例,对其临床特征、影像学特征、诊断及治疗进行讨论。1 资料与方法1.1一般资料 73例中,男性40例,女性33例,年龄9~83岁(45±2.3岁)。无临床症状体检发现的23例,其余50例出现程度不等的症状,如咳嗽、咳痰、痰血、发热、胸痛等。所有患者均行胸片、CT及肺功能等检查。结节位于右侧43例,左侧30例,平均肺内结节直径大小1.4cm(0.3~5cm),直径>3cm有15例,直径以及无法判断肿瘤与血管关系的加行核磁共振(MRI)检查,7例行PET-CT检查。术前有40例行纤维支气管镜检查,CT定位下经胸壁针刺活组织检查25例。但术前确诊仅15例,包括肺癌7例,肺结核球2例,炎性假瘤4例,错构瘤1例,肺动静脉瘘1例。1.2治疗方法 所有患者均行VATS手术治疗。双腔气管插管、单肺通气、全身麻醉,患者取健侧90°卧位。首先行VATS,用强生公司产Endo-GIA在距结节边缘1~2cm施行肺楔形切除术,将切除的标本装入标本袋自胸壁操作孔取出,送冰冻病理检查,然后根据病理结果决定是否需要进一步手术。若为原发性肺癌,则延长前胸壁操作孔至5~8cm的小切口行肺叶切除术,均用强生公司产直线缝合器(TLH30)闭合支气管残端。VATS术中冰冻快速病理考虑为肺癌13例,行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术19例, 2例由于胸膜粘连及出血转为开胸手术,另外2例,因年龄大或肺功能低而行楔形切除术。有2例术中冰冻快速病理考虑为良性病变,但术后病理报告为肺癌而行二期肺叶切除术。良性病变58例中,46例行肺楔形切除术,其中4例由于胸膜粘连及出血转为开胸手术,另有12例病变位于肺叶的深部位置,行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术,其中2例转为开胸手术。2 结 果73例病人无围术期死亡。术后并发症10例,局部感染4例,胸腔积液4例,心律失常2例,均经对症处理后痊愈。平均拔除胸管时间1.7d,(1~11d)。术后病理检查报告肺癌15例,占20.5%,其中非小细胞肺癌12例,典型类癌1例,小细胞肺癌1例,肺转移癌1例。58例良性病变中,肺炎性肉芽肿或坏死12例,肺结核球11例,肺炎性假瘤8例,软骨瘤3例,肺错构瘤7例,支气管囊肿3例,肺曲菌球1例,肺纤维瘤1例,肺脂肪瘤1例,肺动静脉瘘1例。3 讨 论孤立性肺结节影影像学诊断标准为:一个不伴有肺门或纵膈淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影,直径不大于3cm(也有认定为6cm),有足以测量的直径,有一定锐利度的边缘,病变内可有钙化或空洞,肺内可见到其他病变,只要能区分出该结节者[2]。本文报告73例病例术前确诊的仅17例,诊断上较困难,在临床工作中争议很大。大多数肺部结节是在胸透中偶然发现的,故应把胸部CT列为必不可少的检查。胸部CT尤其是螺旋CT常常可以发现一些在胸片上不容易发现的病灶。本文10例直径1cm的肺结节在CT下引导下针吸活组织检查,发现恶性肿瘤的敏感度只有88~95%,特异度在81~88%,且气胸发生率高,约20~24%[3],因此,CT下引导下针吸活组织阴性的患者并不能完全排除恶性肿瘤,而且并发症如气胸、出血多。近年来,国外对应用18-氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影术(FDG-PET) 诊断孤立性肺结节关注较多。Gould [4]等在一项大型的临床调查中对1474例局部肺结节进行研究,发现PET-CT 肺结节诊断的特异度为91.2%,故此方法存在一定的假阴性,多为直径学会多数代表观点:“保守观察一旦错过手术最佳时机,即是以病人的生命作为代价”([5],所以对于孤立性肺结节,在确诊前如无明确的病理学证据,临床上必需视为恶性,小的结节必须定期复查,5mm以下的结节可以半年复查,5~10mm的结节可以3个月复查,10mm以上的结节最好1个月复查1次。不能排除恶性病变,所以有必要通过手术来诊断与治疗,但常规开胸手术创伤大,往往不易被患者接受,VATS是近年兴起的一门胸外科微创技术,现已得到较为广泛应用,并在SPN的诊断治疗方面显示出其独特的优势。它可取活检明确诊断,对于肺部良性病变、转移性病灶或一般情况只能耐受病灶局部切除者,可做到诊断、治疗一次完成;对恶性病变,也可加小切口在胸腔镜辅助下完成肺叶切除术。此外,VATS由于切口小、出血少、麻醉及手术时间短,对肺功能影响小,因而具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短和对美容的影响小等优点,被越来越多的患者接受[6]。本文结果显示,VATS可显著缩短手术时间、留置胸腔引流管时间和住院时间,明显减少术中出血量,初步显示出VATS切除SPN的优势,避免了传统肺楔形切除的“小手术大切口”给患者带来的创伤。应严格掌握VATS下肺楔形切除术的适应证,预防并发症,对于选择适合VATS手术的患者应当依据年龄、肺结节的放射影像学形态及吸烟史等。若有胸腔内严重粘连,视野较差、操作困难时,应及时中转开胸手术;若术中冰冻病理检查诊断为恶性病变时,除转移性病灶或患者一般情况较差不能耐受外,应改为胸腔镜辅助下加胸壁小切口施行目前公认的肺叶切除术;若术中发现已有肺门、纵隔淋巴结肿大,也应加小切口,必要时开胸施行肺叶切除加淋巴结清扫术;由于胸膜粘连及出血必要时转为开胸手术。[参考文献][1] Yankelevitz DF,Henschke C I. Small so litary pulmonary nodules[J]. Radio Clin North Am,2000,38 (3):471-478. 中国纺织出版社 1995[2] 潘季戎,陈起航,等. 肺部高分辨率CT[M]. 北京:中国纺织出版社,1995.[3]. Ost D,Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000,162(3 Pt 1):782–787.[4] Gould MK,Maclean CC,Kuschner W G,et a1.Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions:a meta—analysis.JAMA,200l,285(12):914-917.[5] “美国胸外科学会第80届年会简介” [J].中华胸心血管外科杂志,2006,16(3):191-192.[6] Mutsaerts EL,Zoetmulder FA,Meijer S,et al. Long term survival of thoracoscopic metastasectomy vs metastasectomy by thoracotomy in patients witha solitary pulmonary lesion[J]. Eur J Surg Oncol ,2002,28(8):864–868.
福建福州肺科医院外科 林铿强 林勇摘要:目的:探讨支气管肺动脉成行术在普胸外科手术中的应用价值。方法:2000年1月~2005年12月,共有 49例病人行支气管和/或肺动脉成行术肺叶切除术,其中包括45例肺癌病人,行同时性支气管肺动脉成行术16例,单纯行袖式右上叶或左上叶切除术24例,单纯行袖式左下叶切除术3例,单纯肺动脉成行术2例。右侧支气管腺瘤1例行袖式中间干支气管切除术及3例右上叶支气管内膜结核的病人,行袖式右肺上叶切除术。结果:本组病人术后恢复好,无死亡,无吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。结论:支气管肺动脉成行术在普胸外科手术中是一种很好的术式,不仅可以使肺癌病人肺癌手术指征扩大,而且可用于支气管内膜结核、支气管腺瘤等良性病变的病人。关键词:支气管肺动脉成行术、肺癌、肺部良性病变2000年1月~2005年12月我院共行普胸手术1569例,其中资料完整的支气管袖式切除和/或肺动脉成行术49例。现就该术式的相关问题和效果作初步总结并报道如下。1、资料和方法:49例中,男42例,女7例。年龄35~78岁,平均52.5岁。右上肺癌25例,左上肺癌17例,左下肺癌3例,另有支气管内膜结核3例,均为右上叶支气管内膜结核,行袖式右肺上叶切除术。右侧支气管腺瘤1例行袖式中间干支气管切除术。右上肺癌行袖式右上肺叶切除术24例,其中合并行肺动脉成行术10例,左上肺癌行袖式左上肺叶切除术16例,其中同时行肺动脉成行术6例,行袖式左肺下叶切除术3例,单纯肺动脉成行术2例。2、结果:本组病例无术中死亡,无吻合口漏、吻合口狭窄和出血,无肺动脉血栓等并发症。肺癌病人术后均行抗癌化疗,内膜结核病人行抗结核治疗。术后恢复平顺,术后1年生存率82%,3年生存率52%。3、讨论:肺癌病人中有一部分病人因肺功能低等原因,可能无法按常规行肺叶切除术,但我们应用支气管和/或肺动脉成行术后,病人又增加了一次手术切除的机会。总结以上49例病历情况需行支气管肺动脉成行术除常规的手术指征外需注意以下几点:1、肺功能较低无法胜任全肺切除术。2、病灶局限单一肺叶纤支镜提示病灶已侵犯相邻的管腔支气管残端有癌残留可能。3、胸部CT或MRI 提示:病灶已侵犯肺动脉的分支时肺动脉壁有癌残留可能。4、良性病变:局限性支气管狭窄,而远端肺质量好,能保留的可行支气管成行术。5、支气管腺瘤。手术目的:尽量多切除病变组织,尽量多保留健康肺,从而提高术后病人生活质量、肺癌病人延长术后生存期。支气管成行术:V行成行术及袖状切除术。分为:袖式右肺上叶切除、左肺上叶切除、左肺下叶切除术(1)。分离足够的长度使吻合时不形成张力,必要时可游离下肺韧带(2),纵隔面断端可先行缝合结扎3针。以后全部间断缝合完后,再逐根线打结,缝合时针距、间距应保持一致。切断支气管时,近端垂直切断远端可稍斜些,以使近远端管腔直径相符,缝合时应保持远端近端支气管位置与切除前一样。防止扭曲支气管引起肺不张等并发症。该术式亦可用于良性支气管狭窄的情况:如支气管内膜结核、支气管腺瘤等病人。本文有3例右肺上叶支气管内膜结合的病人及1例右中间支气管腺瘤的病人均该术式。肺动脉成行术:分为袖式肺动脉成行术及肺动脉侧壁成行术。一般先完成支气管成行术后再行肺动脉成行术(3),肺动脉成行术可用5-6个0 prolene线缝合,缝合前用阻断钳将其近远端阻断,缝合时间断应用稀释肝素滴在动脉断端防止血栓形成。切除的长度国内周清华教授报道最长可达9厘米,采用连续外翻缝合法,深面缝一根线,表面再缝一根线,在血管壁的两侧将两根线结扎,结扎前先于管腔内注入肝素,再松开近端阻断钳,排空管腔内的空气后,再结扎。肺动脉侧壁成行术,较前更简单些。左肺上叶癌的病人,因该处肿瘤紧贴肺上动脉的各分支,造成分离困难,此时应先分离肺动脉总干,并在该处套粗带子,以防止分离造成的大出血,如该处确实分离困难,这时应分离结扎舌段动脉,再暴露肺动脉远端,用阻断钳阻断肺动脉的近远端后,用剪刀直接剪断肺上动脉的固有支动脉,此时固有支动脉的远端因肿瘤的挤压一般不出血,如有出血可予逐个缝扎,近端已紧贴肺动脉总干的管壁,如无肉眼肿瘤侵犯,可行侧壁成行术,如管壁已受侵犯,则将该处的肺动脉切除,并行袖式肺动脉成行术。肺动脉干受肿瘤浸润的范围大于其周径的1/3者,不宜采用切线位或局部切除,宜采用袖式切除术,肺动脉切缘距病变边缘应在0.5CM以上。(3)支气管成行术后试水无漏气后。我院不常规应用附近的胸膜包埋,因附近的胸膜包埋可能使吻合口位置受牵拉挤压,常于关胸前用生物胶喷涂于该处是较好选择,病人术后出现刺激性干咳较少。袖式肺叶切除时应耐心充分游离主支气管和肺,术中冰冻是保证残端无癌残留的关键,曾有一病人行支气管V成行左肺上叶切除术。手术接近关胸时,冰冻报告支气管残端癌残留再次行V行成行处袖式支气管切除。将左主支与下叶支气管吻合后,支气管残端再次术中冰冻报告阴性。术后注意点:支气管肺动脉成行术的病人多见于肺功能偏低的病人,这就意味着术后咳痰能力的下降,因此除了术前应常规嘱行腹式呼吸、咳嗽、咳痰等肺功能锻炼外,术后更应注意嘱病人咳嗽,排痰,应加用沐舒痰等化痰药点滴及雾化吸入,注意观察氧饱和度及血气分析,必要时行纤支镜观察吻合口及吸痰。至于肺动脉成行后是否用抗凝药后,各家观点不一,我院术后病人均未用抗凝药。病人术后恢复平顺,无手术近期死亡的病例。肺癌病人术后均行抗癌化疗,内膜结核病人行抗结核治疗。肺癌病人术后1年生存率82%,3年生存率52%。支气管和/或肺动脉成行术在普胸外科手术中是一种很好的术式,不仅可以使肺癌病人肺癌手术指征扩大,而且可用于支气管内膜结核、支气管腺瘤等良性病变的病人。只要应用熟练,并注意术前及术后的观察,该术式较安全,术后并发症少,应在普胸外科手术中推广。参考文献:1. 张效公等编著.胸外科学.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,2001.107-110.2. 肯尼思.L.弗兰科[美]. 乔.B.布特南[美]等主编. 张志庸等主译.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,2004.204. 3. 张效公等编著.胸外科学.第一版.北京:中国协和医科大学出版社,2001.115.